國史館臺灣文獻館文獻檔案應用申請書

申請書編號： 總計 頁，第 頁

姓名	出生年月日	通訊資料
申請人：	地址： 電話： email：

身分證明文件字號

代理人： ※代理人與申請人之關係 （ ）	出生年月日	地址： 電話： email：

身分證明文件字號

※法人、團體、事務所或營業所名稱： 地址： （管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位）
申請人職業：□教□軍□公□商□學生□自由業□服務業□其他：
申請目的：□學術研究 □事證稽憑 □業務參考 □個人或關係人資料查詢（姓名： ） □其他（請敘明）：
序號	典藏號/掃描號	文獻檔案名稱或內容要旨	閱覽 抄錄	複製紙本	複製 電子檔

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※本館文獻檔案應用以提供複製品為原則，如有使用原件之必要，請敘明序號 及理由：
※保密具結申請屆滿30年，仍有部分限制應用之文獻檔案 □本人同意遵循「國史館臺灣文獻館文獻檔案開放應用要點」規定，並對先閱覽、抄錄所知悉之文獻檔案內容，依相關法律保護規定使用之，特此具結保密。 （申請人或代理人親簽）
此致 國史館臺灣文獻館 申請人簽章： ※代理人簽章： 申請日期： 年 月 日

請詳閱後附填寫須知

經辦	審核	核定

填 寫 須 知

一、※標記者，請依需要填寫，其他欄位請填具完整。

二、身分證明文件字號請填列身分證字號或護照號碼。

三、代理人如係意定代理者，請檢具委任書；如係法定代理者，請檢具相關證明文件影本。申請案件屬個人隱私資料者，請檢具身分關係證明文件。

四、法人、團體、事務所或營業所請附登記證影本。

六、閱覽、抄錄或複製檔案，應於本館閱覽室規定之時間及場所為之。

七、文獻檔案應用收費依「國史館及所屬機關提供政府資訊收費標準」辦理。

八、申請書填具後，申請人可以親持、書面寄送或線上申請等方式申請應用。本館檔案史料閱覽室，地址：54043南投市中興新村光明一路252號，電話：（049）2316881-321，傳真：（049）2317782，email：archivesservice@mail.th.gov.tw。

九、有關本館文獻檔案開放應用相關資訊，歡迎查詢本館全球資訊網http://www.th.gov.tw。

國史館臺灣文獻館文獻檔案應用申請書（續頁）

申請書編號： 申請人： （總計 頁，第 頁）
序號	典藏號/掃描號	文獻檔案名稱或內容要旨	閱覽 抄錄	複製紙本	複製 電子檔

黑白	彩色

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